Eğitim-araştırma hastanelerine kaynak ayrılmadığı, koruyucu sağlık hizmetlerine destek verilmediği ortada. Bununla birlikte şehir hastanelerine ve özel hastanelere aktarımın artması harcamalardaki artışın ana ayaklarını oluşturuyor. Pandemi sona ermemiş olsa dahi Türkiye’de sağlık harcamalarının orta vadede reel olarak gerilemesi ihtimali açığa çıkıyor. Bu tespitimin nedeni geçtiğimiz ay yayımlanan 2020 yılına dair sağlık harcamaları istatistiklerinin hatırlattığı eğilimler ve son haftalarda alınmış bazı makroekonomik önlemler. Türkiye’nin kriz ortamı, istatistik kurumunun açıklayıcı olmayan sunumu ile birleşince harcama verileri pek ilgi görmeksizin unutuldu. Bunları aktarıp orta vadede emekçiler açısından büyük bir sorunun kapıda olduğunu hatırlatmak istiyorum. ÖNCE BİR NOT: SAĞLIK BÜTÇESİ YETERLİ DEĞİL Yanlış anlaşılmaya mahal vermemek için sağlık harcamalarının artışının tek başına ele alındığında bir sorun teşkil etmeyeceğini baştan söylemeliyim. Gelirin dikkate değer bir kısmını sağlığa ayıran toplumların daha müreffeh bir hayat sürebileceklerine dair bir kanıya sahip olmamız son derece doğal. Özellikle koruyucu sağlık hizmetlerine ve halk sağlığına ayrılan bütçenin artışı olumlu karşılanması gereken bir değişim olur. Ancak Türkiye bu bakımdan herhangi bir ilerleme kaydedebilmiş görünmüyor. OECD ülkeleri arasında Meksika ile birlikte devletin GSYH’ye oranla en az sağlık harcaması gerçekleştirdiği ülke olarak konumunu koruyor. Sağlığa ayrılan bütçe genel bütçe içinde pandemi koşullarında dahi son derece sınırlı bir yer kaplıyor. Bununla birlikte Türkiye’de devletin cari sağlık harcamalarının yıllardır hızla arttığını görüyoruz. O zaman burada bir paradoks yok mu? Verilere bakalım ve nasıl bir tercih ile karşı karşıya bulunduğumuzu hatırlayalım. KİM, NEYE, NE KADAR HARCIYOR? Aşağıda sağlık harcamaları verilerinin özet tablosunu ve kısaca ne anlama geldiklerini karşılaştırma imkânı vermesi için 2003 yılı ile birlikte sunuyorum. Cari sağlık harcamalarından gelir elde edenlere bakıldığında hastanelerin ortalamanın oldukça üzerinde bir artış kaydettiklerini görüyoruz. Örneğin toplam sağlık harcamaları 10 katına çıkarken, ayakta bakım sunanlar ya da eczane ve tıbbi malzeme satanların gelirlerindeki artış bu ortalamanın altında. Hastanelerin gelirleri ise geçtiğimiz 18 yılda 14,3 katına çıkarak ortalamanın bir hayli üzerinde artmış. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun hastanelere yaptığı ödemelerin miktarı da 2003 yılındakinin 17 katına çıkmış görünüyor. Ailelerin cebinden hastanelere giden para miktarı 2003 yılında 598 milyon TL'den 15,7 milyar TL'ye yükselmiş bulunuyor. Hastanelerin yıllık geliri 2003 yılında 8,6 milyar TL'den 123,3 milyar TL'ye yükselmiş durumda. SGK’nın cari sağlık harcaması 2020 yılında 127,5 milyar TL'ye ulaştı ve artmaya devam edecek. Yüksek enflasyon ortamında cari veriler pek anlamlı görünmeyebilir. TÜİK’in enflasyon verisinde son yıllarda belirginleşen sorun nedeniyle bu arındırmayı yapmıyorum. Ancak incelediğimiz dönemde istatistik kurumuna göre ortalama fiyatların beş katına çıktığını not etmiş olayım. Dolayısıyla enflasyondan arındırarak hesapladığımızda da bilhassa hastanelere aktarılan paranın katlanarak arttığını görmemiz gerekiyor.
Türkiye bu bakımdan herhangi bir ilerleme kaydedebilmiş görünmüyor. OECD ülkeleri arasında Meksika ile birlikte devletin GSYH’ye oranla en az sağlık harcaması gerçekleştirdiği ülke olarak konumunu koruyor.
Kısacası veriler şunu ifade etmeye izin veriyor: AKP dönemi ve son 3 yıldır da Erdoğan yönetiminin sağlık politikaları, hastanelerin gelirlerini hızla artırdı ve SGK'nın üzerindeki yükte bir azalma gerçekleşmedi. Haneler sağlık harcamalarında dikkate değer artış yaşadılar. Ancak bütün bu süre zarfında oransal olarak hanelerin sağlık harcamalarının toplam içindeki payında çok büyük bir değişiklik gerçekleşmedi, çünkü devlet harcamaları daha hızlı arttı ve hanelerin yükü (reel olarak) artıyorsa da oranlara pek yansımadı. Lakin söz konusu artışlar sağlık harcamaları bakımından örneğin OECD ortalamasına yaklaşılmasını da getirmedi. Dolayısıyla hem artan yükün esasen devlete ve oradan vergi politikaları nedeniyle bütçe üzerinden halka yayılması söz konusu hem de harcamaların kendisinin özellikle bazı alanlarda yetersizliği. Üstelik bu kalıbın kompozisyonu itibarıyla sağlık sistemi içinde yeni uçurumlar yarattığı görülüyor. Eğitim-araştırma hastanelerine yeterli kaynak ayrılmadığı, koruyucu sağlık hizmetlerine yeterince destek verilmediği, sağlık personeline hak ettikleri ödemelerin yapılmadığı ortada. Bununla birlikte şehir hastanelerine gerçekleşen ödemeler ve AKP reformu sonrasında özel hastanelere yapılan aktarımın artması sağlık harcamalarının artış çizgisinin ana ayaklarını oluşturuyor. Kısacası ortada ilk bakıştaki gibi bir çelişki bulunmuyor. Sağlığa daha fazla harcıyoruz, reel olarak daha fazla ödüyoruz. Ancak hem devlet esasen özel sermaye sahiplerine daha fazla aktarım yapıyor, hem de daha fazla bütçe ayırması gereken yerlere para ayırmıyor. Sosyal güvenlik sisteminin açık vermesi anlaşılır olsa dahi, Türkiye’de bütçe düzenlemeleri ve vergi politikası gelir dağılımı adaletsizliğini daha da ağırlaştırdıkları için sorun derinleşiyor. Üstelik sağlık harcamalarındaki ufak değişimler dahi değişik gelir gruplarına oldukça farklı etkilerde bulunabiliyor. Dahası var. 2023’ÜN GÜNDEMİ? Türkiye’de son iki haftada yaşanan gelişmeler, 2022 sonbaharı ya da muhalefetin bekleme siyaseti değişmezse belki de 2023’te gerçekleşecek seçimlerinin sonrasına dair şimdiden tortular bırakmaya başladı. Örneğin kur korumalı mevduat sisteminden şirketlerin faydalanmasını sağlayan düzenleme ve bankaların yabancı para cinsi mevduatlardan TL’ye geçmeleri için müşterilerine yönlendirmede bulunmaları isteği Türkiye’de bahar aylarında görülmesi beklenen finansal çalkantılar öncesi yığınak hazırlığını yansıtıyor. Merkez Bankası’nın yılın son günü gerçekleşen ve ilk bakışta fiktif görünen döviz satışı ile kâra geçirilmesi 2022 yılında Hazine’ye yüklü bir aktarım yapılmasına neden olacak. Bu aktarım kur korumalı mevduat sisteminin Hazine üzerinde yaratacağı yükün bir bölümünü karşılayabilir. Ancak döviz cinsi devlet borcunun toplam içindeki oranı çok hızlı artmış bulunduğundan ufak bir kur çalkantısının dahi doğrudan ve çok hızlı bir biçimde Hazine’nin kendi ödemelerini yukarı sıçratması söz konusu. Enflasyon oranı rekabetçi kur kaynaklı edinilmiş geçici avantajları ortadan ne zaman kaldıracak bir soru işareti olarak duruyor. Küresel koşullar nedeniyle yeni model olarak sunulan makroekonomik yönelimin kalıcı olmayacağı da tahmin edilebilir. Ancak son haftalardaki tercihleri meşrebimize göre son derece geçici ve seçime yönelik ya da iyi tarif edilmemiş bir model değişikliğinin adımları olarak değerlendirmemiz, bu önlemlerin 2023’ü şimdiden biçimlendirdikleri gerçeğini değiştirmiyor. İster Erdoğan yönetiminin planları saat gibi işlesin, isterse restorasyon bloku dikkate değer bir atılım sergileyerek çantada keklik olmayan seçimleri kazansın, ortada kolay toparlanamayacak bir bütçe açığı ve faiz oranları ile döviz kompozisyonu nedeniyle çok çarpıcı hale gelmiş bir borç yükü kalacak. Türkiye’de radikal bir vergi düzeni değişikliği gerçekleşmez, çalışan sınıflar siyasete ağırlıklarını koyamazlarsa ya da dudak uçuklatan bir büyüme yakalanmazsa 2023 uzun zamandır görülmemiş tarzda bir kemer sıkma dönemine geçiş yılına dönüşecek. Bu geçiş sağlık için harcanan paranın orta vadede reel olarak hızla azalması anlamına gelebilir. Bugün kürenin birçok coğrafyasında pandemiden çıkış sürecinde sağlık altyapısının nasıl geliştirileceği, benzer felaketlere karşı nasıl hazırlık yapılacağı, sağlık personelinin maddi ve manevi nasıl korunacağı tartışıladursun, Türkiye’de yaratılan harcama kalıbı, şehir hastaneleri yükümlülükleri ve genel olarak sağlık politikası tercihleri bu tartışmanın önünü neredeyse baştan tıkıyor.